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수납기관
수납기관명
사업자등록번호
대표자명
주 소
전화번호
팩스번호
요금종류
요금종류
신청고객(업체) 기본사항
(
개인
법인)
은 행 명
계좌번호
예금주명
출 금 일
5일
10일
15일
사업자번호/주민번호
-
사업자번호
(예금주가 개인일 경우 주민번호, 법인일경우 사업자번호)
-
-
주민번호
(예금주가 개인일 경우 주민번호, 법인일경우 사업자번호)
담당자명
연락처
-
-
계산서발행여부
발행
미발행
메일주소
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약관에 따라 위와같이 출금이체거래를 신청합니다.
년
월
일
신청인 :
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◇
본 신청과 관련하여 본인은 다음 금융거래정보(거래은행명,지점명,계좌번호)를 출금이체를 신규 신청하는 때로부터
해지 신청할 때까지상기 수납기관에 제공하는 것에 대하여 「금융실명제 및 비밀보장에 관한 긴급재정경제명령」의
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신청인 :
